Riscograma

De ce se închid spitalele. Există altă soluţie decât competiţia privată?

Probabil că puţini, cu excepţia angajaţilor, plâng după cele 67 de spitale închise. Și cu siguranţă împuţinarea lor va salva oameni, nu îi va ucide. Scopul celor mai multe a încetat de mult să fie de-a salva pe cineva, dacă a fost vreodată.

Jocul de-a supravieţuirea într-un spital mic decurge aşa: Pacienţii îl evită cu orice preţ, iar spitalul îi ţine cu orice preţ internaţi pe cei care se întâmplă totuşi să ajungă acolo (prea bătrâni, prea săraci) chiar cu preţul vieţii lor.

Partea proastă e că decizia de închidere marchează doar începutul unei prăbuşiri controlate. Sunt retezate membrele cangrenate, dar infecţia e lăsată să-şi vadă de treabă. În lipsa unor rezolvări acum, vor veni noi tăieri în viitor.

În 1997, guvernul Ciorbea se punea pe reforme. Câteva zeci de întreprinderi de stat erau închise pentru că aveau datorii prea mari. Unele s-au dovedit greşeli pe moment. Câteva au devenit viabile mai târziu. Majoritatea au rămas într-adevăr închise sau şi-au redus dramatic activitatea. Însă marea greşeală era că statul făcea o selecţie la care nu se pricepuse niciodată, în loc să vândă şi să-i lase pe alţii să o facă.

Un spital „de ţară” nu poate oferi niciuna din cele două motivaţii posibile pentru medicii buni: nici satisfacţie profesională, pentru că nu sunt destui bani pentru a echipa atâtea unităţi la standardele tehnice contemporane, nici salarii, pentru că ele sunt mici prin lege!

Pentru primul caz, al dotării, soluţia este adaptarea la nevoile locale, pe baza puţinelor resurse disponibile. Se numeşte restructurare şi de cele mai multe ori nu este pe placul personalului existent. Azilele de bătrâni sau îngrijirea paliativă, sugerate acum, sunt exemple bune – nici pe departe singure, dar este nevoie de spirit întreprinzător la nivel local pentru a identifica oportunităţile. Însă angajatul de la stat nu ştie decât să primească ce i se dă, ca pe o năpastă. Aşa că vor fi de acum azile mizerabile şi centre de îngrijire de care toată lumea se va feri.

Pentru al doilea caz, al salariilor, soluţia presupune majorarea substanţială măcar în cazul medicilor (batjocura este acum prea mare iar efortul financiar necesar este prea mic pentru a justifica un refuz), dar şi diferenţierea lor. Însă pentru ca salariile să poată fi diferenţiate în mod corect, este nevoie de un sistem care să stimuleze performanţa de la primul până la ultimul nivel.

Nici adaptarea serviciilor la realitate, nici a salariilor la performanţă nu se pot întâmpla în lipsa singurului stimul care chiar poate face lucrurile să se mişte în direcţia bună: competiţia.

Contrar aparenţelor, competiţia există acum în domenii ca sănătatea sau educaţia. Cei mai buni elevi se bat pentre cei mai buni profesori şi invers. Cei mai înstăriţi pacienţi se bat pentru cei mai performanţi medici şi invers. Asemănarea cu piaţa concurenţială este că banii circulă şi răsplătesc performanţa. Deosebirea este că pe baza acestor fluxuri nu se iau decizii. Cel mai căutat medic rămâne cu acelaşi salariu pe hârtie ca şi cel mai ocolit. Un spital unde sunt cozi va primi aceleaşi sume ca unul care face internări fictive. Primul nu-şi acoperă cheltuielile din deconturi, aşa că fiecare pacient vindecat înseamnă încă un pas spre epuizarea fondurilor. Al doilea facturează servicii şi medicamente pe care nu le foloseşte şi îngraşă astfel buzunarele directorilor şi politrucilor locali. Este exemplul perfect de contraselecţie. Proces care va continua cât timp căpuşele spoliatoare sunt în viaţă. Până când ultima gazdă va sucomba.

În fine, nu chiar ultima. În vârful lanţului trofic sunt spitalele feudale – cele destinate armatei, poliţiei, serviciilor secrete şi elitei administrative (cândva erau şi ale căilor ferate – „a doua armată a ţării”). Toate au fost făcute pentru a marca distincţia de clasă dintre cei care merită îngrijire medicală adevărată plus respect şi restul. Au devenit irelevante când politrucii au descoperit Viena, însă îşi păstrează în continuare statutul, ca semn că încă nu s-a schimbat mare lucru.

Soluţie perfectă de finanţare a sistemului de sănătate nu există – întotdeauna trebuie sacrificat ceva: fie universalitatea serviciului medical (dacă fiecare pacient e pus să-şi plătească serviciile), fie calitatea (dacă statul se ocupă de management), fie preţul (dacă finanţarea rămâne publică dar actul medical devine privat). România este în situaţia în care chiar nu-şi permite să sacrifice nimic.

Totuşi, o decizie trebuie luată – iar varianta care minimizează pierderile şi maximizează câştigurile pare cea de-a treia: serviciu universal din bani publici, dar prestat de spitale private, după modelul canadian. Costurile aparente ar creşte, însă s-ar putea ca în realitate – scăzând şpăgile care au devenit deja rutină – ele chiar să scadă. Importante pentru buget nu sunt însă costurile totale ci costurile proprii. Pentru asta, se impune un sistem de coplată care să nu-i menajeze pe cei care îşi permit să plătească, dar nici să nu-i împovăreze pe cei care nu-şi permit.

Un model funcţional există deja, culmea!, chiar în sistemul medical românesc. Este metoda de compensare a medicamentelor în funcţie de cel mai ieftin sortiment existent pe piaţă. Aplicarea acestei metode la serviciile medicale ar asigura gratuitatea pentru cei care n-au bani şi o subvenţie rezonabilă pentru cei care au plătit lună de lună asigurarea dar vor totuşi servicii mai bune.

Pentru asta, nici măcar nu este necesară privatizarea propriu-zisă. Este nevoie doar ca decontările să fie din principiu disponibile pentru orice nou-intrat pe piaţă, chiar dacă este privat. În caz că spitalele publice se vor dovedi în continuare mai eficiente, ele vor fi cele care vor supravieţui. Iar dacă nu, măcar vor mai exista spitale!

În primele imagini difuzate după ’89 din supermarketurile vestice, abundenţa părea ostentativă: „nici chiar aşa”, era prima reacţie a unor „pacienţi” obişnuiţi cu cozile, raţiile, magazinele goale, murdare şi cu dispreţul explicit al vânzătoarelor. Când au apărut primele magazine private, vechile „alimentara” au dat faliment rapid. Și, deşi alimentaţia ar putea fi considerată „ramură strategică”, nimeni n-a apucat să se sperie că „privaţii vor ridica preţurile” sau „vor înfometa naţiunea”. Din fericire! Astăzi am fi vorbit despre închiderea a 67 de Gostaturi din comune unde, în actualul fir al istoriei, există supermarketuri cu marfă pe alese.


Lucian Davidescu

Caută ce am mai scris

Află când scriem ceva nou